冠心病的临床表现与心肌缺血的程度相关。世界卫生组织曾将之分为5种临床表型:(1) 无症状性心肌缺血:可以无任何不适的症状,在仪器检测时才被发现。冠脉病变程度可以很轻,重者可出现多支冠状动脉严重病变。所以很多人觉得无症状,病情就很轻,其实症状的有无或轻重不能和危险程度划等号。(2) 心绞痛:为最常见的冠心病类型,其特点是突然发作,表现为心前区、胸骨后的压迫或紧缩感,并可向左肩左手指放射。每次发作均持续3-5分钟,可一天发作数次或数周发作一次,舌下含服硝酸甘油可迅速缓解。那种只持续数秒钟或连续数小时或数天的都不是真正的心绞痛。(3) 心肌梗死:表现为严重胸痛/胸闷等症状,心前区较大范围持续性剧烈疼痛,可以持续数小时至数天,含服硝酸甘油无效果,且烦躁不安,出汗,有“濒死感”并可以出现休克、心力衰竭、心律失常、心脏破裂、乳头肌缺血导致二尖瓣反流等表现,严重者可出现死亡。(4) 缺血性心肌病:缺血部分的心肌纤维化或硬化,表现为心脏增大,心力衰竭,即为心肌收缩力减弱,无力将血液全部输入动脉系统,造成血液滞留于心腔中,进而引起心脏不能正常收纳来自于静脉系统回流心脏的静脉血,从而导致各器官的静脉淤血、动脉缺血。静脉淤血并渗出血管外,表现为下肢浮肿、腹腔积水、瘀血性肝脾和胃肠道功能减退、肺和胸腔积水等;动脉缺血表现为心、脑、肾等全身各器官的缺血、缺氧。由此引发全身各器官的功能减退,患者有胸闷、气短、心慌、乏力、食欲不振及不能凭平卧等症状。可以发生在既往有过心肌梗死的基础上,也可以发生在无心肌梗死但因冠脉病变重导致严重长期心肌缺血的患者。(5)猝死:在原有冠心病基础上,没有任何先兆或患病已经好转,突然在6-24小时内死亡,多数是在1小时内或数十秒即死亡,称为猝死。死因常是恶性心律失常或心脏骤停。
由于冠状动脉斑块不稳定,就像是皮薄馅大的饺子在煮的过程中容易破裂,一旦破裂就会在破口局部触发血栓形成,斑块加血栓一起导致冠状动脉管腔完全性堵塞,发生冠状动脉血供完全中断,使相应部位的心肌严重而持久地急性缺血、坏死。心肌梗死的症状不完全相同,主要有以下表现:(1) 疼痛:是最常见症状。 疼痛部位多为胸骨后、心前区或上腹部,向左肩背部、咽部、下颌部放射,不典型部位可以是右胸、牙齿、头部、耳部、下肢、脚趾,疼痛性质为压榨样、紧缩感、烧灼样,程度较为剧烈,持续半小时以上,含硝酸甘油效果差。也有约20%的患者没有疼痛症状,主要见于老年人、糖尿病患者、合并脑血管疾病的患者以及以心衰、休克、严重心律失常为突出表现的患者。(2) 晕厥:主要见于急性下后壁心肌梗死,迷走神经张力过高,引起心率极度减慢、血压过低造成晕厥。(3) 猝死:发病即表现为猝死、心室颤动。(4) 以急性左心衰为发病突出表现:多见于老年人,突然出现胸闷、呼吸困难、咯白色或粉红色泡沫痰,两肺有水泡音或哮鸣音,以上为急性肺水肿的表现,容易与支气管哮喘相混淆。(5) 以休克为突出表现:患者感到极度乏力、大汗、虚脱、头晕、肢端湿冷、面色苍白或发紫、脉搏细弱、血压低于90mmHg。(6) 以脑供血障碍为起始症状:表现为肢体无力、轻瘫、反应迟钝等,多见于脑动脉硬化的患者,当发生急性心肌梗死时,心排血量减低,引起脑供血不足。(7) 胃肠道障碍:表现为恶心、呕吐,腹痛,主要见于下后壁心肌梗死。
心绞痛是冠心病的最常见类型,是由于心肌一过性缺血所致。其常见表现是心前区或胸骨后疼痛,疼痛性质是压迫或紧缩性,也可有烧灼感。但也有很多心绞痛患者并无真正的“痛”,而表现为其他症状,称之为“心绞痛等同症状”,包括心慌、肩背部疼痛、胸闷、牙痛、咽部紧缩感、上腹部不适(所谓的“胃痛”)等,一般持续时间为3-5分钟,不超过半小时,含硝酸甘油可以缓解。
为什么有些心绞痛发作和活动有关?而有些却在夜间睡眠中发作,这两者之间有什么区别? 有些心绞痛发作与活动明显相关,活动量大时发作,比如快走、上坡、提重物等,休息几分钟可缓解,这是典型劳力性心绞痛,提示冠状动脉严重狭窄;其机制是:冠状动脉的血液供应和心脏对血液的需求是跷跷板的两端,只要供需处于平衡就不会发生心绞痛;在安静状态下,心脏跳动的频率和力度都比较小,所需要的血量很小,因此尽管冠状动脉已有严重狭窄,通过的血流显著减少,但是就这么一点血就能满足心脏的需要了,也就是心脏血液的供需平衡,就不会发生心绞痛。但是当活动或情绪激动时,血压升高、心率加快,心脏对血液的需求显著增加,而冠状动脉由于硬化不能显著扩张、狭窄处也不能让更多的血液通过,所以供应不能相应增加,这时候就发生心脏血液的供需不平衡,就会发生心绞痛。 一些患者冠状动脉没有严重狭窄,甚至完全无狭窄,仍会发生心绞痛,和活动无关,多在夜间发作,这叫自发性心绞痛;其机制仍是由于心脏血液的供需不平衡所致,但和劳力性心绞痛机制不同:夜间睡眠中心脏跳动的频率和力度都比白天小得多,心脏对血液需求也比白天小,为了适应这种昼夜变化,冠状动脉在夜间是收缩的;一旦这种收缩超过一定程度,或谓之“痉挛”,导致冠脉直径显著减小甚至完全闭塞,血流显著减少甚至中断,引发心绞痛。所以这种供需不平衡发生在供应端的减少,而非需求端增加引发。
冠心病是怎么分类的?冠心病 临床分为5种类型:(1)心绞痛型:是冠状动脉供血不足,心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。表现为胸骨后的压榨感,闷胀感或烧灼感,常放射到左肩、左臂内侧或颈部、咽部、下颌部。用力、情绪激动、受凉、饱餐等情况下发作的称为劳力性心绞痛,休息和舌下含化硝酸甘油三至五分钟即可缓解。(2)心肌梗死型:是指冠状动脉闭塞导致心肌坏死,表现为胸部持续性剧烈压迫感、闷塞感,甚至刀割样疼痛,疼痛部位与心绞痛部位一致,但持续更久,程度更重,休息和含化硝酸甘油不能缓解。有时候表现为上腹部疼痛,容易与腹部疾病混淆。持续30分钟以上,有时达数小时。发生心肌梗死应尽快就诊,越早越好。(3)无症状性心肌缺血型:部分患者存在冠状动脉狭窄,但没有症状。病人由于体检发现心电图有缺血表现,或因为运动试验阳性而做冠脉造影才发现,部分病人在发生了心脏性猝死后才发现。(4)心力衰竭和心律失常型:由于心肌缺血造成心肌广泛纤维化,导致心脏扩大、心力衰竭和心律失常。(5)猝死型:在急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停,主要是由于心肌缺血造成恶性心律失常心室颤动所致。